Современная медицина достигла огромных успехов в вопросах обследования беременных женщин. Если раньше считалось вполне достаточным пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и сдать некоторые анализы, то в наши дни эта категория пациентов находится под бдительным наблюдением специалистов и подвергается более углубленным обследованиям. В основном они направлены на определение состояния развивающегося плода и своевременное диагностирование различных аномалий. К основным маркерам оценки развития ребенка относят ультразвуковое исследование таких характеристик, как толщина носовой кости и толщина воротникового пространства (ТВП) в 12 недель.
УЗИ скрининг в первом триместре
Пренатальный скрининг — это комбинированное биохимическое и ультразвуковое исследование, включает в себя анализ крови на основные гормоны беременности и УЗИ плода с измерением некоторых величин.
Стандартным обследованием при беременности является только плановое УЗИ, скрининг обычно проводят либо при желании беременной женщины удостовериться в правильном развитии ребенка, либо по назначению врача при риске возникновения хромосомных патологий плода.
В группу риска входят беременные:
- старше 35 лет, возраст отца старше 40 лет;
- младше 18 лет;
- имеющие в роду генетические заболевания;
- с замершей беременностью в прошлом, рождением мертвого ребенка и/или с неоднократными самопроизвольными выкидышами;
- переболевшие в первом триместре вирусными или инфекционными заболеваниями;
- принимающие опасные для плода препараты;
- зачавшие ребенка от родственника.
Задача пренатального скрининга выявить беременных женщин группы высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями и врожденными пороками развития.
При расчете риска учитывается возраст, толщина воротникового пространства и биохимические маркеры крови (β-hCG и PAPP-A) беременной женщины (берется из вены).
Когда проходят
Сроки проведения УЗИ скрининга устанавливает гинеколог, ведущий беременность. Чаще всего его назначают с 10 по 13 неделю после зачатия. Несмотря на небольшие сроки, анализы точно показывают наличие хромосомных расстройств у будущего ребенка.
Что входит
В ходе УЗИ диагност выясняет количество плодов, срок беременности, снимает размеры эмбриона: КТР (копчико-теменной размер), БПР (бипариетальный размер головы), величину шейной складки, носовой косточки и прочее.
Согласно этим данным можно узнать, как развивается плод в утробе матери.
В период первого триместра измеряют:
- Бипариетальный размер (БПР) головы — указывает на развитие головного мозга. Измеряется от виска до виска. Эта величина увеличивается пропорционально сроку беременности. Превышение нормы БПР головы ребенка говорит о: крупном плоде, скачкообразном росте эмбриона (выравнивается со временем), наличии опухоли головного мозга (несовместимые с жизнью), водянке головного мозга (лечится антибиотиками, которые принимает мать). БПР может быть меньше нормы при недоразвитии головного мозга или отсутствии некоторых его участков.
- Копчико-теменной размер (КТР) — это один из важнейших показателей развития эмбриона. КТР – это размер от копчика до темечка, без учета длины ножек.
- Толщина воротникового пространства (ТВП) или размер «шейной складки» — это основной показатель, который при отклонении от нормы указывает на хромосомное заболевание (синдром Дауна, синдром Эдвардса или другое).
- Такие органы и части тела, как кости свода черепа, бабочка, костный и мышечный скелет, позвоночник, кости конечностей, передняя брюшная стенка, желудок, мочевой пузырь. На этом сроке они уже хорошо просматриваются.
- Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода с 11 недели и до конца беременности — 140-160 ударов в минуту (не зависит от пола). ЧСС плода ниже нормы (85-100 уд./мин) или выше нормы (более 200 уд./мин) — тревожный признак, при котором назначается дополнительное обследование и при необходимости лечение.
- Оценка жизнедеятельности ребенка. Двигательную активность просто отмечают как «определяется».
- Желточный мешочек, хорион и амнион.
- Осматривается стеки и шейка матки, ее зев должен быть закрыт.
- Доплерометрия венозного протока. В 11–13 (+6) недель беременности нарушение кровотока в венозном протоке сочетается с наличием у плода хромосомной патологии или пороков сердца, и является признаком возможного неблагоприятного исхода беременности.
Биохимический скрининг I триместра включает определение уровня свободного b-ХГЧ и протеина-А плазмы крови — PAPP-A. Это два гормона беременности и при нормальном развитии малыша они должны соответствовать норме.
Оценка толщины воротниковой зоны
Определение толщины воротникового пространства (величина шейной складки, ТВП) — один из важнейших и довольно точных методов ранней диагностики хромосомных аномалий и других пороков развития. Именно этот эхографический маркер стал «золотым стандартом» на сроке 11—14 недель.
Общие сведения
Воротниковое пространство — это подкожное скопление жидкости в щелевидном участке между кожей, мышцами и связками на позвоночнике в задней части шеи. На УЗИ отображается как анэхогенная (черная) полоса. Оценка ТВП информативна на сроках от 11 до 14 недель, при КТР 45-84 мм, так как в дальнейшем скопление подкожной жидкости рассасывается.
Для измерения ТВП необходимы следующие условия:
- положение лежа для беременной;
- плод располагается в удобном положении для исследования (боковое положение наиболее подходит для анализа профиля);
- срок беременности 10-14 недель;
- копчико-теменной размер (КТР) от 45 до 84 мм.
До 10 недели плод еще слишком маленький, поэтому оценка ТВП не производится, а после 14 недели лимфатическая система всасывает излишки скопившейся жидкости и увеличение ТВП, как правило, не диагностируется.
Как выглядит на УЗИ
В начале исследования врач измеряет длину ребенка, то есть его КТР. Это крайне необходимо, потому что ТВП меняется в зависимости от срока беременности.
Потом эхографист выводит на экран верхнюю часть туловища и головку в боковой проекции, при этом в одном срезе должны быть одновременно кости и кожа спинки носа, полости 4 желудочка и кость верхней челюсти. Специалист увеличивает на мониторе область шеи. Затем измеряет наибольшую толщину скопления жидкости по задней поверхности шеи под кожей. Жидкость на экране окрашена черным цветом, а кожа и мягкие ткани — белым. После измерений врач сравнивает полученный результат с нормами.
Во время проведения измерения головка ребенка должна находиться в нейтральном положении. Если она слишком запрокинута назад, то можно получить завышенные измерения, и наоборот, если подбородок сильно поджат к груди, то измерения будут ниже реального значения.
Норма параметров
Величина ТВП сама по себе ничего не значит, это не окончательный диагноз, просто существует риск. Высокая вероятность развития хромосомной патологии подкрепляется плохими результатами анализов крови на гормоны и при величине шейной складки более 3 мм.
ТВП плода по неделям в таблице
|
Срок беременности, недели |
ТВП, мм |
||
|
нижняя граница нормы |
среднее значение |
верхняя граница нормы |
|
|
10 — 11 |
0,8 |
1,5 |
2,2 |
|
11—12 |
0,8 |
1,6 |
2,2 |
|
12 — 13 |
0,7 |
1,6 |
2,5 |
|
13 — 14 |
0,7 |
1,7 |
2,7 |
|
14 — 15 |
0,8 |
1,8 |
2,8 |
Если у будущего ребенка во время УЗИ выявлено ТВП больше нормы, не стоит сразу впадать в панику, так как этому может быть много причин, в том числе и совершенно здоровое его состояние.
Особенности ТВП по неделям:
- 12 недель. Это самый информативный этап для определения различных патологий и отклонений в развитии плода, а также течения беременности в целом. Скопление жидкости на двенадцатой неделе не должно превышать 3 миллиметров, минимальный размер составляет 0,7 мм. Важно иметь в виду, что данные могут варьироваться в зависимости от расположения головки: она может быть прижата к груди, повернута в сторону.
- Нормальные показатели ТВП в 13 недель составляют в среднем 1,7 мм. При значении больше 2,7 мм у плода в сроке 13 недель возрастает риск развития хромосомных заболеваний или врожденных пороков развития. Например, при синдроме Тернера значение ТВП примерно на 8 мм больше среднего нормального значения ТВП для здоровых плодов.
- В норме после 14 недели беременности зона шейной складки начинает постепенно уменьшаться. Если ТВП продолжает увеличиваться, это указывает на высокую вероятность инфекционного заражения ребенка или наличия у него генной патологии. При этом необходимо исследовать кровь беременной женщины в первую очередь на наличие токсоплазмоза, цитомегаловируса и парвовируса В 19.
Таким образом, УЗИ, а в частности измерение ТВП, помогают установить и в некоторых случаях предупредить рождение детей с хромосомными патологиями. Поэтому женщинам крайне не рекомендуется избегать прохождения 1-го скрининга.
Возможные отклонения
При увеличенной ТВП женщина заносится в группу риска. В зависимости от остальных показателей это будет группа средней или высокой степени.
Самые распространенные отклонения, с которыми связывают расширение ТВП — хромосомные:
- синдром Дауна (трисомия по 21 хромосоме);
- синдром Патау(трисомия по 13 хромосоме);
- синдром Тернера (отсутствие одной из X хромосом);
- синдром Эдвардса (трисомия по 18 хромосоме).
Трисомия — это наличие дополнительной хромосомы в кариотипе человека, оно приводит к различным отклонениям в развитии.
Кроме того, расширение ТВП бывает более чем при 50 различных пороках развития и при внутриутробной гибели плода. У плодов с нормальным кариотипом и увеличением ТВП возрастает риск преждевременных родов, пороков сердца и других аномалий.
Тем не менее, большое число случаев с увеличенной ТВП заканчивается появлением на свет здоровых малышей.
Причин, которые ведут к увеличению количества жидкости в шейной области и расширению ТВП у плода, множество.
К этому могут приводить:
- анемия;
- нарушения работы сердца;
- патологии развития соединительной ткани;
- застойные явления крови в верхних отделах туловища;
- нарушения оттока лимфы;
- морфологические (касающиеся строения) аномалии лимфатической системы;
- гипопротеинемия;
- инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, парвовирус);
- нарушения строения скелета.
При неблагоприятном результате женщине рекомендуется проходить УЗИ каждые четыре недели для отслеживания роста или, напротив, уменьшения жидкости в шейном отделе. Кроме того, будущим матерям, попавшим в группы риска, для уточнения вероятных патологий назначается консультация генетика.
Врач изучает анамнез, высчитывает риски, учитывая:
- показатели УЗИ;
- результат анализа крови;
- возраст матери.
При увеличенном ТВП может быть назначен дополнительный анализ крови и повторное УЗИ.
Если результаты подтверждаются при вторичном обследовании (и риски соотносятся 1:300), рекомендованы дальнейшие исследования:
- амниоцентоз (забор околоплодных вод);
- хорионобиопсия (взятие на анализ клеток хориона, которые в дальнейшем формируют плаценту);
- плацентобиопсия (сбор плацентарных клеток);
- кордоцентез (взятие на анализ пуповинной крови либо материала из ворсинок эмбриона).
Результаты этих процедур дают стопроцентную ясность на наличие патологий ТВП у плода. Но их проведение сопряжено с рисками. Ранний амниоцентез (до 15 недель) может стать причиной выкидыша, поэтому его проводят только при очень высоком риске генетических патологий. Однако это единственный точный метод диагностики, в отличие от УЗИ и тройного теста.
Следует помнить, что эти методы обследования производятся только с согласия беременной, и каждая женщина имеет право отказаться от их проведения.
После полученных данных беременность сохраняется, либо даются рекомендации на прерывание по медицинским показаниям. Выбор остается за будущими родителями.
Таким образом, определение ТВП является основополагающим при УЗИ первого триместра, так как дает возможность вовремя диагностировать хромосомную патологию плода и принять правильное и взвешенное решение по поводу каждой конкретной беременности.
Оценка толщины носовой кости
Развитие кости носа относится к одной из основных оценок состояния эмбриона. Именно УЗИ помогает обнаружить возможную аномалию на начальных этапах беременности.
У плода с хромосомной аномалией окостенение происходит позже, чем у здорового. Поэтому, если имеются отклонения в развитии эмбриона, носовая косточка при первом скрининге либо отсутствует (в 11 недель), либо ее величина слишком мала (с 12 недели).
Длину косточки сопоставляют с нормативным значением с 12 недели беременности, на 10-11 неделе врач указывает лишь не ее наличие или отсутствие.
Как выглядит на УЗИ
Носовая кость четырехугольной формы определяется во время процедуры УЗИ.
Для оценки носовой кости в I триместре беременности необходимо соблюдать строгие условия. Это адекватное увеличение (на снимке должны быть только голова и верхняя часть грудной клетки), среднесагиттальный скан (должны быть визуализированы: эхогенный кончик носа, небный отросток верхней челюсти, диэнцефалон), нос представлен тремя «К» (кончик носа, кожа, кость). Кожные покровы и кости носа визуализируются в виде знака «равенства», нос параллелен датчику.
Патологией носовой кости считается:
- полное отсутствие (аплазия);
- изменение ее длины (гипоплазия);
- изменение ее эхогенности.
Если все критерии соблюдены, то на уровне носа плода должны быть видны три четко различимые линии: верхняя линия представляет собой кожу, книзу от нее визуализируется более толстая и более эхогенная, чем кожа, носовая кость. Третья линия, визуализируемая на более высоком уровне, чем кожа, — это кончик носа.
Не стоит забывать, что первоочередное значение в период 10-12 недель беременности имеет сам факт присутствия носовой косточки плода, а измерения не столь показательны, ведь хромосомные аномалии окостенения происходят позднее.
Параметры в норме
Норма толщины и длины носовой кости в 12 недель развития плода, как и на последующих месяцах беременности женщины, систематизируется, и является важным фактором при изучении результатов исследования ультразвуком.
Если длина кости носа не соответствует сроку беременности, но при этом остальные показатели в норме, то не стоит беспокоиться. Вероятно, это индивидуальная особенность ребенка. Носик у такого малыша может быть маленьким и курносым, как у родителей или у бабушки с прадедушкой.
Далее представлена таблица «Носовая кость, норма по неделям».
| Период (недели) | Норма (мм) | Минимальное значение (мм) | Максимальное значение (мм) |
| 10-11 | определяется | ||
| До 13-й | 3,1 | 2,0 | 4,2 |
| до 15-й | 3,8 | 2,9 | 4,7 |
| до 17-й | 5,4 | 3,6 | 7,2 |
| до 19-й | 6,6 | 5,2 | 8,0 |
| до 21-й | 7,0 | 5,7 | 8,3 |
| до 23-й | 7,6 | 6,0 | 9,2 |
| до 25-й | 8,5 | 6,9 | 10,1 |
| до 27-й | 9,4 | 7,5 | 11,3 |
| до 29-й | 10,9 | 8,4 | 13,4 |
| до 31-й | 11,2 | 8,7 | 13,7 |
| до 33-й | 11,4 | 8,9 | 13,9 |
| до 35-й | 12,3 | 9,0 | 15,6 |
Норма носовой косточки в 12 недель при проведении ультразвукового исследования позволяет сделать вывод о хорошем, здоровом развитии плода на ранних сроках. Если ее длина меньше нормы, то присутствует гипоплазия. Но бывают исключительные случаи, когда ряд проведенных обследований не выявляет наличие кости вообще. Тогда ставится вопрос об аплазии.
Возможные патологии
Оценка толщины носовой кости улучшает результаты комбинированного скрининга.
Длина и структура этого органа позволяет обнаружить большое количество болезней, связанных с хромосомами на ранних сроках, это синдромы:
- Дауна;
- Корнели де Ланге;
- Патау;
- Шерешевского-Тернера;
- Эдвардса.
На самом деле причин патологических отклонений от нормальных показателей длины парной косточки носа плода множество, и все они носят различный характер.
Это может быть:
- хронический алкоголизм одного из родителей;
- тяжелые последствия курения;
- женщины, переболевшие гриппом, простудой и другими заболеваниями в первом триместре беременности;
- прием антибиотиков и других сильных лекарств;
- облучения рентгеном;
- воздействие вредных факторов окружающей среды;
- ушибы;
- длительный и сильный перегрев беременной женщины.
Таким образом, помимо генетики, на внутриутробное развитие плода влияют образ жизни и здоровье будущей матери.
Исследования показывают, что у 266 малышей с синдромом Дауна кость носа в первом триместре была патологична в 248 случаях, что составляет 93,2 %.
Если в 11-12 недель у плода отсутствует носовая кость при условии нормальных показателей других маркеров (ультразвуковых и биохимических), не стоит учитывать этот показатель при расчете индивидуального риска. В дальнейшем рекомендуется провести дополнительное ультразвуковое исследование через 7 дней. В том случае, если кость носа останется патологична, необходимо учитывать этот факт при перерасчете величины индивидуального риска по хромосомным аномалиям.
Видео
В данном видео врач акушер-гинеколог рассказывает об оценке ТВП плода.
В данном видео можно узнать, как оценивают толщину кости носа.
